A doença de Graves é uma doença autoimune que afeta basicamente a glândula tireoide causando alterações na produção dos hormônios tireoideanos e afeta também os anexos dos olhos causando reação inflamatória periocular com mudanças desfigurantes nas pálpebras e nos olhos.
As apresentações clínicas da doença não seguem um padrão exato, podendo aparecer inicialmente somente alterações oculares e posteriormente verificam-se também alterações tireoideanas, ou vice-versa. Portanto, as alterações vinculadas aos olhos e seus anexos e as alterações da glândula tireoide, podem ocorrer ao mesmo tempo ou de maneira separadas.
A doença deve ser tratada de maneira multidisciplinar, necessitando rotineiramente de um endocrinologista para cuidar da glândula tireoide, um oftalmologista para cuidar das alterações oculares e atualmente cada vez mais um reumatologista ou imunologista para auxílio no controle das reações inflamatórias mais acentuadas ou não responsivas aos corticoides. Outros profissionais como cirurgiões de cabeça e pescoço e radioterapeutas podem vir a fazer parte da equipe como auxílio de controle de alguns casos específicos.
O termo mais utilizado na literatura para definir as alterações oftalmológicas presentes na doença de Graves é a orbitopatia de Graves. Em conceitos mais atuais, o termo Orbitopatia Relacionada a Doença Tireoideana, tem sido muito utilizado já que outras formas de alterações imunológicas (não Graves) também podem dar repercussões oculares com sintomas mais brandos como é o caso da doença de Hashimoto (doença tireoideana).
As alterações clínicas oftalmológicas comuns à orbitopatia relacionada a doença tireoideana são: a retração palpebral (pálpebra com abertura exagerada), a proptose (olhos saltados para fora), hiperemia conjuntival (olhos vermelhos) e o estrabismo (olho desviado). As alterações verificadas em exames complementares (exames de imagem) são: o aumento dos músculos extraoculares e o aumento da gordura orbitária, o que leva a ter os olhos saltados (proptose). Repercussões com maior gravidade podem ocorrem nos casos de olhos saltados muito acentuados com exposição da córnea (estrutura ocular transparente localizada na frente da parte colorida dos olhos), causando úlceras corneanas, que em casos extremos podem levar à perda ocular. Outra complicação grave ocorre nos casos de aumento exagerado no tamanho dos músculos extraoculares ou aumento do volume orbitário (olhos saltados) gerando compressão do nervo óptico podendo levar à perda visual definitiva.
Todas essas mudanças que acontecem em torno dos olhos são resultado de uma reação imunológica (reação inflamatória) causada pela doença de Graves ou qualquer outra doença de caráter imunológico que afete a glândula tireoide.
Os casos brandos da doença ocular são tratados com acompanhamento clínico oftalmológico e colírios. Nos casos moderados com reação inflamatória podem ser utilizados uma serie de medicamentos antiflamatórios como: corticoide, rituximab, azatioprina, ciclosporina, teprotumumab, tocilizumab etc. Na maioria dos casos consegue-se controlar a reação inflamatória com o esquema clássico de corticoterapia venosa ou oral. Em casos mais exacerbados podem ser tentados outros esquemas antinflamatórios e até ser encaminhados a radioterapia coadjuvante.
A cirurgia de descompressão de órbita é utilizada na URGÊNCIA para resolver os casos de risco iminente de perda visual por compressão neural aguda ou exposição corneana com risco de perfuração ocular.
Os tratamentos cirúrgicos eletivos são indicados após o controle da fase inflamatória da doença. Normalmente as cirurgias clássicas realizadas são:
- A cirurgia de descompressão de órbita para reabilitar o posicionamento anteroposterior dos olhos (melhorar os olhos saltados para fora).
- As cirurgias de estrabismo: para melhorar o posicionamento ocular e corrigir a diplopia (visão dupla).
- As cirurgias palpebrais para melhorar o posicionamento da pálpebra (correção de retração palpebral) e melhorar a estética periocular removendo o excesso de gordura e pele (blefaroplastia).
Todos os procedimentos cirúrgicos têm melhor resultado na fase não inflamatória da doença. Com exceção das descompressões realizadas em caráter de urgência para salvar o olho ou a visão.
O fator conhecido que piora as alterações oculares nessa condição é o tabaco (hábito de fumar ou o convívio com tabagistas).
Durante o tratamento da doença de Graves, a reposição de selênio está indicada. No Brasil, o incentivo de ingerir 2 castanhas do Pará é mais que suficiente para a reposição diária de selênio.
Não é incomum a doença de Graves estar associada a outras doenças imunológicas como miastenia gravis e vitiligo, por exemplo.
O recomendado é que, assim que o diagnóstico da doença de Graves seja estabelecido, o paciente passe a ser acompanhado por um endocrinologista e um oftalmologista, subespecialista em oculoplástica, que é a área da oftalmologia que tem experiência na condução e tratamento das oftalmopatias relacionadas às doenças tireoideanas.
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Dra. Sheila A. de Paula Cecchetti
CRM-BA 14777 - RQE 5415
